1. Il problema
L’ecografia è una metodica diagnostica dinamica e operatore-dipendente. A differenza della tomografia computerizzata e della risonanza magnetica, non restituisce una sequenza completa e ordinata di immagini idonea a consentire, a distanza di tempo, una nuova lettura nelle medesime condizioni del primo esaminatore.
Questa caratteristica assume particolare rilievo nelle controversie per omessa o tardiva diagnosi di neoplasia. Il giudice è spesso chiamato a valutare un esame eseguito anni prima sulla base di un referto e di poche immagini statiche, mentre il radiologo disponeva, durante l’accertamento, di una successione continua di immagini visualizzate in tempo reale sul monitor.
La domanda centrale diventa allora duplice: quale fosse la condotta esigibile dal radiologo al momento dell’esame e come debba essere distribuito il rischio dell’incertezza quando, dopo la diagnosi tardiva del tumore, non sia più possibile ricostruire integralmente ciò che era stato visto durante l’ecografia.
2. Il referto non esaurisce la prestazione
La prestazione radiologica non consiste sempre nella mera redazione del referto. Il contenuto dell’obbligazione deve essere determinato in relazione al quesito clinico, ai sintomi riferiti, all’anamnesi disponibile e agli esiti dell’indagine.
Quando l’esame non consente una diagnosi definitiva, ma evidenzia un reperto aspecifico, dubbio o non adeguatamente spiegato, il radiologo non può limitarsi a una lettura formale. Deve valutare se siano necessarie ulteriori scansioni, un esame con altra metodica, un controllo evolutivo o l’invio del paziente a uno specialista.
Il principio è stato enunciato dalla Corte di cassazione in una controversia relativa al ritardo diagnostico di una neoplasia mammaria: il radiologo o ecografista, quando gli esiti dell’esame lo suggeriscano, deve attivarsi per un approfondimento e prospettare al paziente la necessità o l’opportunità di esami ulteriori e più adeguati (Cassazione civile, Sez. III, sentenza n. 37728 del 23 dicembre 2022).
La stessa decisione ha chiarito che il precedente orientamento secondo cui l’ecografista non sarebbe tenuto a prescrivere ulteriori esami non può essere inteso in termini assoluti: occorre verificare se, nel caso concreto, il sanitario abbia rispettato le linee guida, valutato il reperto e prescritto controlli o approfondimenti adeguati.
In termini coerenti, il Tribunale di Salerno ha affermato che l’ecografista non può limitarsi alla mera refertazione quando l’esito sia aspecifico e non consenta una diagnosi certa. In tale situazione, la diligenza qualificata impone di rappresentare al paziente la necessità o almeno l’opportunità di ulteriori accertamenti (Tribunale civile Salerno, sentenza n. 2118 del 18 aprile 2024).
Il principio è stato applicato anche al radiologo che non aveva indicato, a fronte di reperti sospetti, né il sospetto diagnostico né gli accertamenti necessari per verificarlo (Corte d’appello civile Catanzaro, sentenza n. 449 del 29 aprile 2025).
3. Il quesito clinico e la diagnosi differenziale
Il radiologo deve rispondere al quesito clinico nella sua effettiva portata. Se l’esame è richiesto per una sintomatologia — ad esempio un dolore localizzato — la prestazione non si esaurisce nell’esclusione della causa più comune ipotizzata dal medico curante.
L’esclusione di un calcolo o di una dilatazione delle vie escretrici può lasciare irrisolta la causa del dolore. In presenza di un reperto non perfettamente interpretabile, il radiologo deve allora chiedersi se l’indagine abbia realmente fornito una risposta completa e se siano necessarie ulteriori verifiche.
In questa prospettiva, la diagnosi differenziale non implica che il radiologo debba formulare una diagnosi definitiva di tumore ogni volta che esegue un’ecografia. Implica piuttosto che non qualifichi come integralmente negativo un esame che abbia lasciato un’anomalia non spiegata, soprattutto quando essa si trovi nella sede della sintomatologia o quando il quadro clinico non trovi altra spiegazione.
Il comportamento diligente può consistere, secondo le circostanze, in:
· ulteriori scansioni mirate;
· ripetizione parziale dell’esame;
· migliore documentazione delle immagini dubbie;
· segnalazione del reperto nel referto;
· prescrizione di una TAC, di una risonanza o di altra metodica appropriata;
· indicazione di un controllo a breve o medio termine;
· invio del paziente a valutazione specialistica.
Non è necessario che tutte queste attività siano svolte cumulativamente. La condotta esigibile dipende dal quadro concreto e dal grado di incertezza residua. Quanto sopra può sintetizzarsi nella locuzione «obbligazioni accessorie dello specialista radiologo».
4. La documentazione statica non coincide con l’esame dinamico
Nelle controversie sull’ecografia, le immagini stampate o salvate costituiscono soltanto una minima parte della documentazione. La diagnosi viene formulata dall’operatore sulla base di ciò che osserva durante lo scorrimento della sonda e della visualizzazione in tempo reale.
Ne deriva una difficoltà strutturale nel controllo giudiziale successivo. Il consulente nominato anni dopo può esaminare le immagini statiche disponibili, ma non può verificare:
· quali regioni siano state esplorate;
· quante volte la sonda sia stata fatta passare sulla zona interessata;
· quali immagini siano state visualizzate e poi non conservate;
· se un’ombra o una deformazione siano comparse durante l’esame dinamico;
· quale significato l’operatore abbia attribuito al reperto;
· se l’operatore abbia consapevolmente escluso un artefatto o non abbia rilevato l’anomalia.
Questa differenza non significa che ogni ecografia debba essere filmata integralmente. Significa però che il giudice deve tenere conto del diverso patrimonio informativo dell’operatore originario e del consulente incaricato della verifica postuma.
Il controllo ex post non può essere trasformato in una verifica più severa o più favorevole al paziente per il solo fatto che il caso è stato osservato dopo la diagnosi della neoplasia. Ma non può neppure diventare una verifica fondata su una certezza negativa che il materiale disponibile non consente di raggiungere.
5. Filmato e scelta documentale della struttura
La mancata conservazione del filmato non costituisce, di per sé, prova automatica dell’errore diagnostico. Un simile automatismo sarebbe difficilmente sostenibile, soprattutto per esami eseguiti in periodi nei quali la registrazione integrale non rappresentava una prassi generalizzata.
Il rilievo giuridico della mancata documentazione dinamica è diverso. Se la struttura invoca l’assenza del filmato per affermare che non è possibile stabilire se la lesione fosse visibile, non può poi utilizzare tale impossibilità come prova positiva della correttezza dell’esame.
La scelta di documentare l’esame mediante immagini statiche, anziché mediante un supporto dinamico, non è un evento naturale. È una scelta organizzativa e documentale della struttura o del sanitario. Il giudice dovrà pertanto valutare la mancata disponibilità del filmato non come prova automatica dell’errore, ma come elemento da coordinare con la qualità delle immagini disponibili, l’eventuale presenza di reperti anomali, la sintomatologia riferita e gli approfondimenti diagnostici omessi. Significa inoltre che la conservazione del filmato può avere grande importanza per la struttura stessa a fini difensivi: nei casi dubbi o critici, la sua conservazione e la consegna al paziente risultano particolarmente opportune e raccomandabili. Quando tale scelta impedisce di verificare proprio il fatto decisivo — la corretta esplorazione della regione e la diagnosticabilità del reperto — l’incertezza deve essere valutata insieme agli altri elementi del caso e e il relativo rischio, secondo un orientamento consolidato della giurisprudenza, deve essere posto a carico della struttura e non del paziente, in applicazione del principio di vicinanza della prova.
6. Il principio di vicinanza della prova
Nella responsabilità sanitaria, l’incompletezza della documentazione non conduce automaticamente all’accoglimento della domanda. Può però consentire il ricorso alle presunzioni quando ricorrano due condizioni: la lacuna deve avere reso impossibile l’accertamento del nesso causale e la condotta sanitaria deve essere astrattamente idonea a causare il danno.
In questo senso, la Corte di cassazione ha riconosciuto rilievo alla documentazione sanitaria incompleta quando la sua lacunosità impedisca di ricostruire la condotta e non possa tradursi in un pregiudizio probatorio per il paziente (Cassazione civile, Sez. III, ordinanza n. 7250 del 23 marzo 2018).
Il principio non comporta una responsabilità automatica, ma un’inversione dell’onere probatorio rispetto ai fatti che la struttura avrebbe dovuto documentare. Il paziente deve comunque allegare una condotta qualificata e astrattamente idonea a produrre l’aggravamento, il ritardo diagnostico o la perdita della possibilità terapeutica. Tuttavia, una volta che tale condotta sia stata individuata, la struttura non può risolvere l’incertezza invocando la propria lacuna documentale.
Il principio assume particolare rilievo quando la mancata diagnosi abbia impedito di conoscere lo stadio iniziale della neoplasia. In una fattispecie di ritardo diagnostico oncologico, la Corte di cassazione ha censurato il ragionamento che imputava alla paziente la mancanza della prova dello stadio iniziale, quando proprio il mancato completamento dell’indagine diagnostica aveva impedito di determinarlo. La Corte ha definito tale motivazione un “cortocircuito logico” (Cassazione civile, Sez. III, ordinanza n. 34427 dell’11 dicembre 2023).
Applicato all’ecografia, il principio significa che non si può chiedere al paziente di dimostrare, con precisione retrospettiva, ciò che sarebbe stato accertabile solo mediante la prosecuzione dell’esame, la ripetizione delle scansioni o la conservazione della documentazione dinamica.
7. La ricostruzione per presunzioni
Il controllo ex post deve essere condotto attraverso una valutazione complessiva degli elementi disponibili. In particolare, possono assumere rilievo:
· la presenza altamente probabile della neoplasia già al momento dell’esame;
· la sede dell’anomalia e la sua coincidenza con quella della successiva massa;
· la sintomatologia riferita dal paziente;
· l’assenza di una spiegazione alternativa adeguata;
· la qualità e completezza della documentazione conservata;
· le dimensioni della massa al momento della diagnosi successiva;
· i dati scientifici sui tempi medi di crescita;
· la sensibilità diagnostica della metodica in rapporto alle dimensioni e alla sede della lesione;
· l’assenza di ulteriori scansioni, di una segnalazione nel referto o di un follow-up;
· l’evoluzione successiva della malattia.
Nessun elemento, isolatamente considerato, dimostra l’errore. La conclusione può però derivare dalla loro convergenza, secondo il criterio della probabilità logica e della preponderanza dell’evidenza.
Bisogna tener presente, infatti, che l’accuratezza diagnostica dell’ecografia varia anche in relazione alle dimensioni della neoplasia. Per le masse renali di dimensioni superiori a circa 3 cm, la letteratura specialistica indica un’accuratezza diagnostica elevata, in alcuni studi assimilabile a quella della tomografia computerizzata. Ne consegue che la mancata individuazione di una massa di tali dimensioni non può essere considerata un dato neutro, ma costituisce un elemento dal quale svolgere, insieme agli altri dati del caso, un controllo induttivo sull’adeguatezza dell’esame e della refertazione. Tale controllo può essere confermato o smentito soltanto attraverso una documentazione dinamica dell’esame o mediante ulteriori elementi oggettivi idonei a ricostruire ciò che fu effettivamente visualizzato dal radiologo.
La ricostruzione del tempo medio di raddoppiamento tumorale può quindi essere utilizzata come elemento probabilistico. Non dimostra con certezza matematica le dimensioni individuali della neoplasia in una data passata, ma può essere coordinata con la sede del reperto, con le dimensioni successivamente documentate e con l’accuratezza diagnostica dell’ecografia.
8. Il nesso causale e la perdita di chance
Il nesso causale deve essere valutato con giudizio controfattuale: occorre chiedersi che cosa sarebbe accaduto se, a fronte del reperto e del quadro clinico, il radiologo avesse completato l’esame, segnalato l’anomalia o indicato un approfondimento.
La risposta non deve essere la certezza che la paziente sarebbe guarita. Occorre distinguere due ipotesi.
Se la diagnosi tempestiva avrebbe reso probabile una sopravvivenza significativamente più lunga, il danno può essere qualificato come morte anticipata o riduzione della durata della vita. Se invece non è possibile stabilire quale sarebbe stato il risultato finale, ma risulta provata la perdita di una possibilità seria, concreta e consistente di diagnosi precoce, trattamento meno invasivo, maggiore sopravvivenza o minori sofferenze, viene in rilievo il danno da perdita di chance.
La perdita di chance non coincide con una possibilità astratta. Richiede un nesso causale provato rispetto alla possibilità perduta, mentre rimane incerto il risultato finale che il paziente avrebbe conseguito.
La giurisprudenza di merito ha distinto, in una controversia relativa a una neoplasia polmonare non tempestivamente diagnosticata, la prova della morte anticipata dalla prova della perdita di chance di sopravvivenza, riconoscendo quest’ultima quando non fosse dimostrabile che una condotta diligente avrebbe evitato l’evento, ma fosse provato che avrebbe aumentato le probabilità di sopravvivenza in un determinato arco temporale (Corte d’appello civile Catanzaro, sentenza n. 449 del 29 aprile 2025).
Questa distinzione è essenziale anche per evitare che l’incertezza sul risultato finale travolga ogni tutela. La mancata prova che la diagnosi precoce avrebbe certamente evitato la morte non esclude, se adeguatamente dimostrata, la perdita di una concreta possibilità di un percorso terapeutico e prognostico migliore.
9. Una regola di sintesi
Nelle controversie aventi a oggetto un’ecografia seguita dalla diagnosi tardiva di una neoplasia, il giudice dovrebbe procedere secondo una sequenza ordinata:
· individuare il quesito clinico effettivo e non soltanto l’ipotesi diagnostica iniziale;
· verificare se l’esame abbia fornito una risposta completa o abbia lasciato reperti dubbi o non spiegati;
· accertare se il radiologo abbia segnalato eventuali reperti anomali e indicato il successivo iter diagnostico;
· distinguere il contenuto dell’esame dinamico dalla documentazione statica conservata;
· valutare se la documentazione consenta un controllo ex post effettivo;
· considerare l’eventuale lacuna documentale secondo il principio di vicinanza della prova;
· ricostruire il nesso causale mediante il giudizio controfattuale e le presunzioni, senza pretendere una certezza retrospettiva impossibile;
· qualificare il danno, a seconda dell’esito dell’accertamento, come morte anticipata, aggravamento della malattia, peggioramento della qualità della vita o perdita di chance.
La mancata disponibilità del filmato non dimostra da sola la responsabilità del radiologo. Ma quando il filmato o un’adeguata documentazione delle scansioni sarebbero stati gli unici strumenti per verificare la corretta esplorazione della regione interessata, e quando coesistano un reperto anomalo, una sintomatologia non spiegata e una successiva neoplasia nella stessa sede, l’incertezza non può essere risolta mediante una presunzione acriticamente favorevole alla struttura.
Il controllo ex post deve rimanere rigoroso, ma non può diventare impossibile per effetto della stessa modalità con cui la prestazione è stata documentata. In questa prospettiva, il principio di vicinanza della prova non sostituisce l’accertamento della responsabilità: impedisce soltanto che la lacuna documentale si trasformi in un vantaggio per chi aveva la disponibilità esclusiva dell’esame e delle informazioni necessarie a ricostruirlo.
Il presente contributo ha carattere generale e divulgativo. Ogni riferimento a fatti, parti o procedimenti concreti è stato omesso o reso non identificabile.
Fonti normative
- Art. 1176 c.c. – Diligenza nell’adempimento
- Art. 1218 c.c. – Responsabilità del debitore
- Art. 1228 c.c. – Responsabilità per fatto degli ausiliari
- Art. 2729 c.c. – Presunzioni semplici
- Art. 7, legge 8 marzo 2017, n. 24 – Responsabilità civile della struttura e dell’esercente la professione sanitaria
GIURISPRUDENZA DI LEGITTIMITA’
- Cassazione civile, Sez. III, ordinanza n. 7250 del 23 marzo 2018 – incompletezza della documentazione sanitaria, vicinanza della prova e presunzioni sul nesso causale
- Cassazione civile, Sez. III, sentenza n. 37728 del 23 dicembre 2022 – obblighi del radiologo ed ecografista in presenza di esiti aspecifici e necessità di ulteriori approfondimenti
- Cassazione civile, Sez. III, ordinanza n. 17410 del 16 giugno 2023 – dovere dello specialista di correlare l’esame ai dubbi diagnostici e di indirizzare il paziente verso ulteriori accertamenti
- Cassazione civile, Sez. III, ordinanza n. 34427 dell’11 dicembre 2023 – mancato completamento dell’indagine diagnostica e “cortocircuito logico” nell’imputazione al paziente dell’incertezza probatoria
GIURISPRUDENZA DI MERITO
- Tribunale civile Salerno, sentenza n. 2118 del 18 aprile 2024 – obbligo dell’ecografista di segnalare l’opportunità di ulteriori approfondimenti in presenza di un reperto aspecifico
- Corte d’appello civile Catanzaro, sentenza n. 449 del 29 aprile 2025 – dovere del radiologo di formulare il sospetto diagnostico e indicare gli accertamenti necessari
- Tribunale civile Reggio Calabria, sentenza n. 1279 del 9 ottobre 2023 – esclusione della responsabilità quando il radiologo segnala l’anomalia e prescrive gli approfondimenti