Nei precedenti approfondimenti abbiamo esaminato la responsabilità sanitaria dopo la Legge Gelli-Bianco, le scelte che precedono l’instaurazione del giudizio e il modo in cui si sviluppa una causa civile per malpractice. In questo articolo affrontiamo una domanda ancora più essenziale, che costituisce il fulcro di ogni controversia risarcitoria: c’è stato davvero un danno risarcibile e quel danno deriva dall’errore che si contesta?
La domanda può sembrare semplice, ma nella pratica è spesso il punto più difficile da spiegare al cliente. Chi ha subito un trattamento sanitario dal quale è uscito insoddisfatto tende naturalmente a sovrapporre tre elementi distinti: l’errore, il danno e il diritto al risarcimento. Nel diritto civile, invece, questi elementi devono essere accertati separatamente.
Una condotta sanitaria può essere stata scorretta senza aver prodotto un danno concreto. Un danno può essersi verificato senza che sia stata violata una regola di diligenza, prudenza o perizia. Può ancora accadere che siano presenti sia l’errore sia il danno, ma che non sia dimostrato il rapporto causale tra l’uno e l’altro.
Il danno e il nesso di causalità
Nel diritto civile il danno, per essere risarcibile, deve anzitutto esistere. Deve poi costituire una conseguenza giuridicamente rilevante della condotta o dell’inadempimento dedotti dall’attore come fondamento della domanda.
L’art. 1223 c.c. stabilisce che il risarcimento comprende la perdita subita e il mancato guadagno in quanto siano conseguenza immediata e diretta dell’inadempimento o del ritardo. La norma esprime una regola generale: non è sufficiente individuare una condotta censurabile; occorre dimostrare quale pregiudizio ne sia derivato.
Il nesso di causalità è il collegamento tra la condotta sanitaria e l’evento dannoso. In termini pratici, il giudice deve chiedersi se, ipotizzando l’adozione della condotta doverosa, il danno si sarebbe verificato ugualmente oppure se, al contrario, sarebbe stato evitato o avrebbe avuto una diversa evoluzione.
La causalità non coincide con la colpa. La colpa riguarda la violazione delle regole di condotta: ad esempio, la mancata esecuzione di un esame necessario, l’errata esecuzione di un intervento, il mancato monitoraggio del paziente o l’omessa informazione sui rischi. Il nesso causale riguarda invece la relazione tra quella violazione e lo specifico danno lamentato. I due accertamenti sono autonomi: la prova dell’uno non dimostra automaticamente anche l’altro (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 29853 del 2018).
Causalità penale e causalità civile
È importante distinguere lo standard richiesto nel processo penale da quello proprio del processo civile.
Nel processo penale, nel quale è in gioco la responsabilità personale dell’imputato e la possibile applicazione di una pena, la condanna richiede che la responsabilità sia dimostrata oltre ogni ragionevole dubbio. In materia di causalità medico-sanitaria, questo criterio viene tradizionalmente espresso anche attraverso il riferimento a un alto grado di probabilità prossimo alla certezza della ricostruzione causale.
Nel processo civile opera invece il criterio della preponderanza dell’evidenza, comunemente sintetizzato nella formula “più probabile che non”. Il nesso causale può essere ritenuto provato quando l’ipotesi secondo cui la condotta sanitaria ha prodotto il danno risulta più plausibile e attendibile, alla luce delle prove disponibili, rispetto alle ipotesi alternative.
Si tratta, in astratto, di una percentuale riconducibile al 51 per cento. Nella prassi, tuttavia, tale valutazione non viene compiuta attraverso un calcolo matematico rigido, ma mediante l’esame della fattispecie concreta, alla luce della migliore scienza e conoscenza medica disponibili al momento del trattamento. La probabilità deve quindi essere apprezzata considerando le leggi scientifiche di copertura, i dati clinici, la documentazione sanitaria e tutte le circostanze specifiche del caso. La Cassazione ha chiarito che la probabilità logica costituisce il fondamento sostanziale dell’accertamento causale, mentre il processo civile e quello penale si differenziano per lo standard probatorio: “più probabile che non” nel primo, “oltre ogni ragionevole dubbio” nel secondo (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 16199 del 2024).
La distinzione era già stata affermata dalla giurisprudenza civile ed è oggi coerente con l’assetto normativo della Legge Gelli-Bianco. La riforma non ha introdotto una diversa regola civile di causalità, ma ha separato più nettamente la posizione della struttura da quella del sanitario e ha dettato una specifica disciplina penale per morte o lesioni colpose in ambito sanitario. L’art. 6 della legge ha introdotto l’art. 590-sexies c.p., prevedendo, alle condizioni stabilite dalla norma, una causa di non punibilità per l’imperizia quando siano state rispettate linee guida adeguate al caso concreto o, in mancanza, buone pratiche clinico-assistenziali (art. 6 della Legge Gelli-Bianco; art. 590-sexies c.p.).
La conseguenza pratica è rilevante: uno stesso fatto può non condurre a una condanna penale, perché non raggiunge lo standard dell’oltre ogni ragionevole dubbio, e tuttavia fondare una responsabilità civile se, secondo la valutazione complessiva delle prove, risulta più probabile che non che la condotta abbia causato il danno. Il giudizio civile non è però una versione “facilitata” del processo penale: anche in sede civile il nesso causale deve essere allegato e dimostrato. Se la causa dell’evento resta assolutamente incerta, la domanda risarcitoria deve essere rigettata (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 256 del 2025).
Questa diversa soglia probatoria spiega perché, nella prassi, il contenzioso civile assuma normalmente un rilievo maggiore rispetto alla prospettiva penale nelle controversie da responsabilità sanitaria. La scelta della sede e degli strumenti di tutela dipende dalla fattispecie concreta, dalla necessità di preservare la prova e dalla presenza di elementi di possibile rilevanza penale. In caso di decesso, ad esempio, l’accertamento autoptico può in alcuni casi essere utile per chiarire tempestivamente la causa della morte; ma la valutazione strategica deve sempre essere rimessa al professionista incaricato, sulla base dei fatti disponibili.
1. Errore medico senza danno
La prima situazione è quella in cui il medico violi una regola di buona pratica, ma il paziente non riporti conseguenze peggiorative apprezzabili.
Si pensi a un errore tempestivamente corretto, che non abbia inciso sul percorso terapeutico, sulle condizioni di salute o sulla prognosi. La condotta può essere professionalmente censurabile, ma l’errore, da solo, non basta a ottenere il risarcimento.
Un caso concreto può chiarire il punto. In una vicenda relativa a un intervento odontoiatrico, il paziente aveva accidentalmente ingerito un piccolo strumento utilizzato durante la procedura, anche a causa del mancato utilizzo della cosiddetta «diga di gomma». La clinica odontoiatrica, invece di inviarlo al pronto soccorso, gli disse di tornare a casa e di stare tranquillo, assicurandogli che entro 24 ore avrebbe evacuato il piccolo attrezzo. Egli, tuttavia, spaventato, dopo che erano inutilmente trascorse 24 ore, si rivolse al pronto soccorso, ricevendo istruzioni per il monitoraggio e per l’eventuale intervento urgente in caso di dolori addominali. Il giorno successivo lo strumento era stato espulso fisiologicamente, senza conseguenze per la salute.
In una situazione simile possono essere ravvisati profili di negligenza nella condotta professionale e nelle indicazioni successive all’ingestione. Ma, se non residua alcun danno alla salute, non è possibile risarcire il danno biologico. Potrà eventualmente venire in rilievo un pregiudizio non patrimoniale diverso, come la sofferenza o l’apprensione concretamente patite, ma dovrà essere allegato e provato: neppure il danno morale può essere riconosciuto automaticamente per il solo fatto che il paziente abbia vissuto una situazione di pericolo.
Un altro caso riguardava un’omessa diagnosi e il ritardo nel riconoscimento di una neoplasia ossea. La valutazione specialistica aveva tuttavia evidenziato che, quando il tumore era stato individuato, aveva già raggiunto uno stadio talmente avanzato da rendere l’omessa diagnosi ininfluente sul decorso e sulle possibilità terapeutiche. Anche qui l’eventuale errore non era causalmente produttivo di un danno ulteriore.
La lezione è semplice: occorre distinguere l’errore dalla sua incidenza effettiva sulla salute, sulla libertà di autodeterminazione o su altri interessi giuridicamente protetti.
2. Danno senza errore
La seconda situazione è quella in cui il paziente subisca una complicanza o un esito sfavorevole, senza che sia dimostrata una violazione delle regole di diligenza, prudenza, perizia o delle buone pratiche applicabili.
Il semplice esito negativo non equivale a responsabilità sanitaria. L’intervento può essere stato eseguito correttamente e, nonostante ciò, avere prodotto una complicanza prevista ma non prevenibile. La nozione medica di complicanza non determina da sola una conseguenza giuridica automatica: il giudice deve verificare se l’evento fosse evitabile e imputabile oppure se costituisse la concretizzazione di un rischio non evitabile, dunque non imputabile al sanitario (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 16821 del 2026).
È diffusa l’idea secondo cui, dopo un intervento, un peggioramento dimostrerebbe per ciò solo un errore. Non è così. Il peggioramento può derivare dalla naturale evoluzione di una patologia ingravescente, da una condizione preesistente, da un rischio connaturato al trattamento o dall’insorgenza di una nuova patologia non iatrogena.
L’obbligazione sanitaria non è, di regola, un’obbligazione di risultato. La struttura e il professionista sono tenuti a una prestazione diligente, conforme alle regole dell’arte e adeguata alle condizioni del paziente; non garantiscono automaticamente la guarigione. La qualificazione dell’attività medica come obbligazione di mezzi, tuttavia, non significa che il paziente debba rassegnarsi a qualsiasi esito: significa che occorre accertare, caso per caso, la condotta concretamente esigibile e la sua eventuale violazione.
Nella mia esperienza, su dieci casi che vengono sottoposti a una prima valutazione, soltanto tre o quattro meritano di essere portati in giudizio. Spesso il paziente non è soddisfatto, ma l’intervento è stato comunque emendativo della patologia iniziale. In altri casi, l’esito peggiorativo è la naturale evoluzione della malattia e non l’insorgenza di una nuova patologia di origine iatrogena.
Quando il danno esiste ma i consulenti non ravvisano un errore, è possibile valutare una trattativa stragiudiziale, soprattutto se sussistono profili di incertezza o di opportunità. È però imprudente instaurare una causa fondata soltanto su una presunzione di responsabilità. Confondere il peggioramento con la colpa significa procedere come se si sparasse in un ambiente completamente buio: si rischia di arrecare gravi danni al cliente, esponendolo a costi e rischi processuali senza una base tecnica sufficiente.
3. Errore e danno, ma senza nesso causale dimostrato
La terza è spesso la situazione più difficile da far comprendere al paziente: c’è stato un errore, c’è stato un danno, ma non è dimostrato che il danno sia conseguenza di quell’errore.
La presenza contemporanea di errore e danno non è sufficiente. Bisogna dimostrare il collegamento causale tra la condotta contestata e lo specifico pregiudizio dedotto in giudizio.
Si pensi alla diagnosi tardiva. Può essere provato che il medico avrebbe dovuto prescrivere un esame o interpretare diversamente un referto. Ma occorre anche dimostrare che, se l’esame fosse stato eseguito tempestivamente o il referto fosse stato correttamente interpretato, il paziente avrebbe avuto, secondo il criterio del più probabile che non, una diversa evoluzione della malattia.
Se la patologia era già irreversibile, se il trattamento tempestivo non avrebbe modificato la prognosi o se il danno sarebbe comunque insorto per una causa autonoma, l’errore può restare privo di efficacia causale rispetto al danno richiesto.
In questo senso, la giurisprudenza distingue nettamente la violazione del dovere di diligenza dal nesso causale: l’art. 1218 c.c. non esonera il paziente dal dimostrare che la condotta sanitaria sia stata causa del danno. Una volta assolto questo onere, la struttura deve provare l’esatto adempimento o l’impossibilità della prestazione per causa non imputabile; ma, quando il nesso resta incerto, l’incertezza ricade sul paziente (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 29853 del 2018; Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 9012 del 2025).
Per questa ragione, non è corretto affermare in modo automatico che la responsabilità della struttura discenda dall’esito negativo. La struttura risponde contrattualmente ai sensi dell’art. 7 della Legge Gelli-Bianco, ma la responsabilità contrattuale non elimina la necessità di provare il nesso tra condotta e danno (art. 7 della Legge Gelli-Bianco).
4. Errore, danno e nesso causale soltanto parzialmente dimostrabile: la perdita di chance
La quarta situazione conduce al tema della perdita di chance.
Quando non è possibile affermare, con il criterio del più probabile che non, che la condotta sanitaria abbia causato direttamente l’evento dannoso finale, può tuttavia essere dimostrato che quella condotta abbia compromesso una possibilità concreta, seria e consistente di ottenere un risultato favorevole: una maggiore durata della vita, minori sofferenze, una diversa opportunità terapeutica o un migliore esito clinico.
La chance non è una semplice speranza e non coincide con una percentuale di probabilità inferiore al 51 per cento. La percentuale del 51 per cento può essere utilizzata, con cautela, per descrivere il problema della causalità diretta; non costituisce invece la definizione della chance risarcibile.
La distinzione è essenziale. Nella perdita di chance l’incertezza non deve necessariamente riguardare il nesso causale tra la condotta e la possibilità perduta: quel nesso deve essere accertato secondo il criterio del più probabile che non. L’incertezza riguarda piuttosto il risultato finale che quella possibilità avrebbe consentito di raggiungere. In altri termini, deve essere dimostrato che la condotta sanitaria abbia fatto perdere una possibilità reale; resta incerto se, sfruttando quella possibilità, il risultato sperato si sarebbe effettivamente verificato (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 18312 del 2024).
La chance deve essere apprezzabile, seria e consistente. Il danno viene normalmente liquidato in via equitativa, tenendo conto della specifica possibilità perduta e della sua consistenza. Non si tratta, però, di riconoscere automaticamente una frazione del risarcimento dovuto per il danno integrale. In altre parole, la perdita di chance è il danno derivante dalla perdita di una concreta e seria possibilità di conseguire un risultato favorevole o di evitare un esito peggiore, quando non è possibile dimostrare con certezza che quel risultato si sarebbe effettivamente verificato. Qualora venga riconosciuto questo tipo di danno, esso può essere liquidato attraverso un frazionamento o una personalizzazione del risarcimento dovuto per il danno integrale, oppure attraverso un criterio equitativo puro.
Se infatti il nesso causale diretto tra errore e invalidità permanente è accertato secondo il criterio del più probabile che non, deve essere risarcito l’intero danno biologico effettivamente verificatosi. Il giudice non può ridurre il risarcimento a una percentuale qualificandolo d’ufficio come perdita di chance. Danno biologico e perdita di chance sono categorie autonome e diverse (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 25466 del 2024).
Per questo motivo, la perdita di chance non è un “risarcimento bonsai” del danno principale. È una diversa voce di danno, fondata sulla perdita di una possibilità concreta e attuale, che deve essere specificamente allegata, provata e correttamente introdotta nel processo. La Cassazione ha sottolineato che la chance è risarcibile soltanto quando sia seria e consistente e che la sua liquidazione non può essere confusa con quella del danno biologico (Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 12928 del 2020; Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 9905 del 2023).
La domanda da porsi prima di iniziare una causa
Prima di promuovere un giudizio occorre quindi tenere distinti almeno tre interrogativi:
· vi è stata una condotta sanitaria colposa o comunque inadempiente?
· il paziente ha subito un danno concreto e giuridicamente rilevante?
· quel danno, oppure la possibilità favorevole perduta, è causalmente riconducibile alla condotta contestata?
Soltanto quando queste domande trovano una risposta adeguatamente sostenuta dalla cartella clinica, dalla perizia medico-legale e dalle altre prove disponibili si può parlare di una pretesa risarcitoria seriamente fondata.
La distinzione protegge sia il paziente sia la qualità dell’attività professionale. Evita di confondere ogni errore con un danno, ogni danno con una colpa e ogni incertezza con una chance risarcibile. Allo stesso tempo, impedisce che l’assenza di prova sul danno finale faccia trascurare una possibilità concreta e seria che la condotta sanitaria abbia compromesso.
Alla perdita di chance, alle sue diverse configurazioni, ai criteri per allegarla e provarla e alle modalità della sua liquidazione sarà dedicato un successivo approfondimento.
Bibliografia
Normativa
· Codice civile, artt. 1218, 1223, 2043 e 2697.
· Legge 8 marzo 2017, n. 24, art. 6 — Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria.
· Legge 8 marzo 2017, n. 24, art. 7 — Responsabilità civile della struttura e dell’esercente la professione sanitaria.
· Legge 22 dicembre 2017, n. 219, art. 1 — Consenso informato e autodeterminazione del paziente.
· Art. 590-sexies c.p. — Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.
Giurisprudenza
· Cassazione Civile, Sez. III, sentenza n. 768 del 2016 — Differenza tra causalità civile e penale.
· Cassazione Civile, Sez. III, sentenza n. 15857 del 2015 — Criterio del più probabile che non nella responsabilità sanitaria.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 2370 del 2018 — Distinzione tra colpa e nesso causale.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 29853 del 2018 — Onere della prova del nesso causale.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 12928 del 2020 — Requisiti della chance risarcibile e liquidazione equitativa.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 9905 del 2023 — Chance seria, consistente e distinta dal danno alla salute.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 18312 del 2024 — Distinzione tra causalità e incertezza del risultato nella perdita di chance.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 25466 del 2024 — Autonomia del danno biologico e della perdita di chance.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 16199 del 2024 — Probabilità logica, più probabile che non e oltre ogni ragionevole dubbio.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 29238 del 2024 — Complicanza non prevenibile e assenza di responsabilità sanitaria.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 256 del 2025 — Incertezza del nesso causale e rigetto della domanda.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 25480 del 2025 — Perdita di chance e perdita anticipata della vita.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 32284 del 2025 — Distinzione tra colpa, nesso causale, danno iatrogeno e consenso informato.
· Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 9012 del 2025 — Nesso causale tra inadempimento e danno. Cassazione Civile, Sez. III, ordinanza n. 16821 del 2026 — Complicanza prevedibile ma non evitabile e cau
Esposizione esaustiva e approfondita.
Grazie, Filippo.